Dentro de las técnicas derivativas o parcialmente malabsortivas, el bypass gástrico es uno de los métodos más aceptados para el tratamiento de la obesidad extrema. Es el procedimiento operatorio bariátrico más practicado en los Estados Unidos.

Está indicado en pacientes con obesidad severa, con IMC superior a 50, que no logren mantener un peso adecuado con otros métodos. O en quienes su IMC es de 35 pero acostumbran los helados o malteadas con regularidad.

Principalmente funciona en personas que ingieren grandes cantidades de calorías a expensas de alimentos dulces como helados, refrescos embotellados, bebidas endulzadas, postres, pastelillos, chocolates, etc.

La derivación gástrica origina la pérdida de peso por una disminución del aporte calórico secundaria a la anorexia que induce y que suele prolongarse de tres a ocho meses, incluso con cambios en los gustos por ciertos alimentos, a la disminución de la capacidad gástrica que suele originar una sensación de incomodidad o regurgitación, a la restricción de llenado de la bolsa, a la inducción de sensación de llenado aun con una mínima ingesta, a la prohibición de ingestión de alimentos hiperosmolares que puedan originar un dumping y, finalmente, a una malabsorción selectiva de grasas sin interferencia en la absorción de proteínas y carbohidratos.

Las complicaciones quirúrgicas de las derivaciones gástricas incluyen las posibles lesiones del bazo, esófago, nervios vagos, páncreas, hígado y colon. La complicación más seria es la disrupción de la anasmosis o la perforación del esófago o estómago por posible isquemia, la dilatación gástrica aguda, obstrucción del asa ileopancreática.

Las complicaciones tardías comprenden el fallo en la pérdida de peso, los problemas a nivel de la boca de salida de la gastroyeyunostomía, la úlcera péptica, los déficits nutricionales y otros efectos colaterales como náuseas, vómitos oregurgitación pospandrial, síndrome de dumping, diarrea, hipoglucemia, litiasis biliar, metaplasia intestinal severa en el estómago excluido y casos aislados de fallo hepático.

En resumen, el bypass con salida Y de Roux parece ser la operación de preferencia para una gran mayoría de los cirujanos con experiencia en obesidad, así como la intervención a realizar en los pacientes comedores de dulces, superobesos y en casos de reintervención.

Fuente: blog.metaboltonics.com

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Entre las operaciones restrictivas se incluyen las gastroplastias, uno de los métodos más aceptados en la actualidad para los pacientes obesos que no logran mantener un peso adecuado mediante tratamientos no quirúrgicos.

Así, la gastroplastia vertical en banda es un procedimiento que consiste en reducir la capacidad del estómago con la aplicación de una serie de grapas de Titanium y la colocación de una banda de polipropilene. Estos materiales son hipoalergénicos y pueden permanecer en el interior del organismo durante toda la vida.

Con este método no se alteran las funciones digestivas ni se ocasionan trastornos por malnutrición. Además se trata de un método que funciona, debido a que con las grapas se reduce la capacidad gástrica y la banda evita que el alimento pase rápido al resto del estómago, ocasionando sensación de ‘llenura’ con muy pequeñas cantidades de comida.

El paciente baja paulatinamente de peso y logra mantenerse en niveles adecuados que no representan riesgos para su salud. Las complicaciones más frecuentes son los vómitos causados por una ingesta apresurada, la esofagitis por reflujo, las fugas gástricas, la dilatación del reservorio gástrico, gastritis hemorrágica o úlcera y secundarias a la bandeleta, especialmente el edema de neoboca, la inclusión con figuración, hemorragia, perforación, estenosis y la impactación del bolo alimenticio.

A largo plazo las complicaciones son raras, pero no consigue los resultados esperados, además de no ser duraderos, debido a que muchos enfermos se transforman en comedores de calorías blandas (líquidos hipocalóricos, chocolates, batidos, pasteles, etc.).

Por su parte, la gastroplastia vertical anillada es la técnica que ha obtenido mayor popularidad y difusión, aunque sus resultados a medio y largo plazo también dejan mucho que desear. En este sentido, obtiene los mismos efectos que la gastroplastia vertical en banda, pero con maniobras quirúrgicas mucho más simples y sujetas a menor morbilidad teórica, aunque los resultados a largo plazo no difieren una de otra.

Fuente: drugs.com

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La verdadera cirugía de la obesidad comienza en la clínica con Kremer, en la Universidad de Minesota en 1954, con la derivación yeyuno-ileal, e independientemente con Payne (1963), con la derivación yeyuno-cólica, técnicas ambas que, aunque abandonadas por sus malos resultados y alta morbilidad, abrieron el camino a la moderna y segura cirugía actual, cuyas principales técnicas están fundadas en principios malabsortivos, resctrictivos, derivativos gástricos o mixtos.

En este sentido, el objetivo de las técnicas malabsortivas es la limitación de la absorción de los alimentos, que se obtiene con los cortocircuitos o bypass intestinales. Actualmente es una operación prácticamente abandonada, ya que sus importantes complicaciones no compensan la pérdida de peso conseguida (al cabo de un cierto tiempo se produce un mecanismo de adaptación que hace que los enfermos que no han sido reoperados puedan ganar peso).

Por su parte, las técnicas restrictivas tienen como objetivo la obtención de saciedad precoz y duradera para conseguir una autolimitación alimentaria. Todas persiguen la formación de una bolsa receptora gástrica pequeña (reservorio) adyacente al cardias y separada del resto del estómago, un estoma de salida reducido y un vaciamiento lento.

No produce ninguna interferencia con la absorción de nutrientes en el intestino y todas ellas se rigen por una serie de principios básicos. El primero de ellos es que estas técnicas restrictivas incluyen un reservorio gástrico pequeño, que tiene una gran importancia para conseguir una mayor  pérdida de peso, una menor incidencia de úlceras en el bypass y una menor tendencia a dilatarse.

De igual modo, la salida del reservorio es tan importante como el tamaño de la bolsa en estas técnicas, que cuentan con un soporte de la salida del reservorio para evitar su dilatación. Finalmente, también comparten una partición segura, con el objetivo principal de conseguir una separación permanente de dos segmentos gástricos.

Fuente: salud-bienestar.com

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Idealmente, la cirugía bariátrica persigue dos propósitos: por un lado, obtener una pérdida efectiva del peso patológico, y por otro, obtener una mejoría absoluta cuantificada de los problemas médicos relacionados, especialmente la mejoría de la presión arterial, tolerancia a la glucosa, regulación de las concentraciones de lípidos con sus factores de riesgo, corrección de cualquier problema relacionado con el sueño y la mejoría o, por lo menos, el retraso de cualquier proceso degenerativo osteoarticular en relación con el exceso de peso.

En resumen, la cirugía bariátrica busca una normalización del peso con una calidad de vida satisfactoria. Asimismo, este tipo de intervención es considerada en la actualidad como un método seguro y sumamente efectivo para el tratamiento del sobrepeso de difícil control. No se trata de cirugía plástica, pertenece al campo de la Cirugía General y Gastroenterológica.

¿Quién debe someterse a este tratamiento?

En primer lugar, quien tenga un índice de masa corporal de 40 o más, exceso de peso de 45 kilos o sobrepeso del 200% del peso ideal mantenido durante más de cinco años. También las personas obesas que no logran mantener un peso adecuado por otros métodos y su índice de masa corporal aún supera los 30, presentando además enfermedades secundarias a la obesidad.

En segundo lugar, cuando el sobrepeso ya está ocasionando enfermedades que afectan a diferentes órganos o sistemas del paciente. Por ejemplo, diabetes, infarto, insuficiencia cardiaca o respiratoria, daño de columna o articulaciones, etc.

Además, los pacientes deben tener una edad de entre 16 y 50-55 años y estar plenamente conscientes y dedicados a someterse a cirugía con la finalidad de mantener un peso adecuado (consentimiento psicológico adecuado y ausencia de trastornos psiquiátricos importantes) y un riesgo quirúrgico y anestésico aceptable.

Asimismo, es necesario que la obesidad no sea secundaria a otras causas, como hipotiroidismo o síndrome de Cushing. Finalmente, el paciente debe proporcionar sus datos del historial clínico y alimenticio, así como someterse a estudios y valoraciones preoperatorios para con ello poder elegir el método adecuado a practicar en su caso. La elección correcta debe individualizarse en cada paciente para no someterlo a una intervención errónea que no resulte todo lo efectiva que se espera.

Fuente: intraobes.com

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A continuación, y tomando como referencia la obra ‘Atención Sanitaria Integral de la Obesidad, de la autora Francisca Calero Yáñez, pasamos a enumerar una serie de mitos y conceptos erróneos popularmente extendidos y directamente relacionados con la ganancia de peso y la obesidad.

En primer lugar, conviene aclarar que a los pacientes obesos, normalmente, no se les detecta ningún problema hormonal. Asimismo, el aumento de peso que se considera normal con el paso de los años es muy pequeño.

Por otra parte, la sal no engorda, ya que se trata de un mineral y no tiene calorías. Puede producir retención de agua en enfermedades como la insuficiencia cardíaca, renal o hepática, pero en personas sanas no altera el peso.

A su vez, el agua tampoco tiene calorías, y esta propiedad se mantiene independientemente del momento en que se ingieren los alimentos. Por tanto, el agua no engorda en ningún caso.

Asimismo, todos los aceites vegetales (oliva, girasol, maíz, etc.) tienen las mismas calorías; mientras que la margarina vegetal tiene casi las mismas calorías que la mantequilla; y el pan tostado, los bastones o la corteza de pan tienen las mismas calorías que la miga.

La leche de vaca descremada tiene los mismos nutrientes que la leche entera, a excepción de las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y las grasas. Su contenido en proteínas y calcio también es el mismo que el de la leche entera.

Por otra parte, la capacidad de engordar de la pasta depende básicamente de la salsa que se utilice para acompañarla; la miel es un azúcar con calorías; y las vitaminas no engordan.

De igual modo, comer rápido no influye sobre el peso, lo que suele ocurrir es que el que come de forma muy veloz suele ingerir más cantidad de alimentos. Asimismo, los obesos absorben del mismo modo los nutrientes que las personas delgadas; y el estreñimiento carece de influencia alguna sobre el peso.

Fuente: Laobesidad.es

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Los procedimientos malabsortivos por excelencia, es decir, las derivaciones biliopancreáticas, son las técnicas que con más seguridad garantizan un mayor mantenimiento de la pérdida del exceso de peso a largo plazo, es decir, los más eficientes en cuanto a la pérdida de peso.

El porcentaje de sobrepeso perdido tras el cruce duodenal es del 70% en el primer año de la intervención, cifra que se eleva asta un 80% a los cinco años. Por último, el promedio se reduce a un 75% tras 10 años de seguimiento.

Por otra parte, las cirugías puramente restrictivas, como son las gastroplastias, la banda gástrica o las técnicas no quirúrgicas, como el balón intragástrico o el bypass gastroyeyunal, producen una limitación importante a la ingesta en lo que se refiere a la restricción de volumen, que implica una modificación de los hábitos alimenticios que, a veces, altera la vida social de los enfermos.

Sin embargo, el cruce duodenal conlleva la realización de un procedimiento restrictivo relativo, con una reducción gástrica hasta un reservorio de 100 a 150 centímetros cúbicos que hace que el 60% de los pacientes operados no alteren en ninguna medida sus hábitos dietéticos.

Por otra parte, tras la práctica de un cruce duodenal no suele existir limitación en el tipo de comidas ingeridas, ya que existe una mayor tolerancia a los alimentos proteicos y a los ricos en fibra y vitaminas, que los pacientes sometidos a un bypass gastroyeyunal toleran difícilmente.

A su vez, el cruce duodenal, al igual que la derivación biliopancreática, mantiene una continuidad entre el esófago, el estómago, el píloro y el inicio del duodeno, lo cual mantiene al estómago como órgano estudiable desde el punto de vista endoscópico.

Es cierto que la carcinogénesis se debe ver alterada y disminuida al realizar un bypass gastroyeyunal, por la baja frecuencia de tumores gástricos en los remanentes excluidos tras un bypass, pero parece ventajoso el poder preservar la continuidad gástrica para el acceso al estudio endoscópico de problemas que puedan surgir en el futuro.

Fuente: doctorcarbajo.com

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Una vez en casa y durante las cuatro semanas siguientes a la colocación de una banda gástrica ajustable, los pacientes tomarán una dieta preparada a base de batidos, zumos de fruta y leche descremada, especialmente estudiada para cubrir las necesidades nutricionales. Inicialmente, deberán evitar cualquier tipo de alimento sólido que pudiese alterar la anatomía del reservorio gástrico y lesionar el neoestoma.

En este punto, resulta aconsejable evitar bebidas gaseosas, así como salicilatos y otros medicamentos perjudiciales para la mucosa gástrica. La heparina de bajo peso molecular se mantiene durante dos semanas más.

El primer control ambulatorio, a los siete días, permite revisar y retirar los puntos de sutura de piel y realizar la primera medición de peso. Pasadas las primeras cuatro semanas, se inicia la ingesta de alimentos sólidos, valorándose las diferentes sensaciones que se produzcan. En este sentido, será el mismo paciente el que informe sobre el grado de saciedad y de resistencia de paso al alimento que experimenta.

Generalmente, entre el primer y el segundo mes, y siempre bajo control radiológico, se realiza un nuevo calibrado del estoma para disminuir su diámetro y aumentar su eficacia. Ésta es una maniobra percutánea sencilla que se puede realizar durante una visita de control y representa una de las grandes ventajas de la técnica.

El diámetro de paso del estoma puede ser fácilmente modificado según las necesidades de cada paciente, inflando o desinflando la cámara del mismo mediante la inyección subcutánea, a través del reservorio, de una cantidad determinada de suero salino fisiológico que, posteriormente, pasa por el tubo de conexión hacia la porción expandible de la banda.

La cantidad de suero salino fisiológico a inyectar deberá ser cuidadosamente media, ya que determinará la eficacia de la técnica. Una banda correctamente inflada garantizará una buena pérdida de peso y una tolerancia alimentaria aceptable. Por el contrario, un calibre demasiado cerrado puede provocar excesiva intolerancia alimentaria y posibles problemas por rebosamiento del reservorio gástrico proximal y posterior dilatación del mismo, mientras que una banda demasiado abierta probablemente se asociará a insuficiente pérdida de peso.

Fuente: stopalaobesidad.wordpress.com

Imagen: commons.wikimedia.org

En la actualidad ya se sabe que en la homeostasis del peso corporal intervienen una serie de variados mecanismos, tanto a nivel del sistema nervioso central, especialmente del hipotálamo, como de los tejidos periféricos, fundamentalmente del adiposo.

El descubrimiento, hace ya más de una década, de la producción de la leptina por el tejido adiposo supuso un importante avance en el conocimiento de cómo una serie de péptidos de acción hormonal intervienen en la regulación del apetito y de la ingesta. Sin embargo, hasta entonces necesidad de ingerir alimentos se explicaba por una serie de teorías agrupadas en dos fases: regulación de la ingesta a corto y a largo plazo.

En la regulación a corto plazo se implicaban una serie de factores de etiología variada que abarcaban desde aspectos meramente sociales o culturales hasta otros asociados a los órganos de los sentidos.

Así, el inicio de una comida podía estar inducido por la hora, la compañía o la visualización de alimentos apetitosos o por cambios bioquímicos, como la hipoglucemia, mientras que el fin de la ingesta podría modularse por la sociedad ante el alimento ingerido, bien por su calidad o por su cantidad, así como por diferentes estímulos de los órganos de los sentidos (olfato o gusto) o el estímulo que el bolo alimenticio ejerce sobre la faringe, entre otros.

La regulación a largo plazo contemplaría los mecanismos que el organismo pone en marcha para mantener su reserva energética. Inicialmente fue el descubrimiento de los núcleos hipotalámicos laterales y ventromediales, reguladores del hambre y la saciedad, respectivamente, lo que empezó a explicar la implicación del sistema nervioso en la regulación del peso corporal.

Sin embargo, es desde los trabajos de Kennedy en 1953, relacionando el tejido adiposo con el control de la ingesta, los experimentos en parabiosis entre ratones delgados y obesos de Coleman en 1978 y, sobre todo, la clonación del gen ‘ob/ob’ y la descripción de la leptina como hormona reguladora de la ingesta realizada por Zhang en 1994, cuando se inicia la expansión de los conocimientos sobre la regulación de la ingesta, tanto a nivel central como adipocitario.

En la actualidad sabemos que una serie de péptidos de diferentes orígenes regulan lo que podríamos llamar los sistemas orexígeno y anorexígeno.

Fuente: obesitashoy.blogspot.com

Imagen: bandungraya.blogspot.com

Como consecuencia de las necesarias adaptaciones de nuestros ancestros a los periodos de abundancia y escasez de alimentación y a los cambios en el tipo de alimentos que sucedieron a lo largo de millones de años de evolución, hemos heredado una particular condición metabólica que se denomina genotipo ahorrador.

Esta circunstancia permitió la supervivencia de nuestros antecesores en condiciones de penuria nutricional y, sobre todo, su adaptación a una dieta pobre en azúcares y rica en proteínas. También permitió dotarnos de una abundante reserva de grasa, desde la vida fetal hasta la edad adulta.

La presión de la selección natural por este genotipo se relajó tras la última glaciación y el comienzo de la agricultura y de la ganadería, de tal forma que, en los seres humanos, hoy este genotipo ahorrador está presente en proporciones diferentes según las circunstancias vividas por cada población en los últimos 15.000 años.

Se incrementó la prevalencia de este genotipo en las poblaciones que permanecieron aisladas y que nunca desarrollaron la agricultura, como los nauruanos o los indios Pima. En el resto de las poblaciones, como consecuencia del desarrollo de la agricultura, el genotipo ahorrador se diluyó en la población. Entre los europeos, su implantación se acerca al 40% de la población.

Hace poco más de 100 años, con la revolución industrial, nuestras condiciones de vida cambiaron drásticamente y nos alejamos definitivamente de nuestro diseño evolutivo; comenzamos a ingerir una alimentación muy rica en calorías, hiperproteica, abundante en grasas saturadas y en hidratos de carbono de absorción rápida, de elevado índice glucémico.

Además, el desarrollo de máquinas que facilitaban todas nuestras labores y de los vehículos que nos transportaban diariamente sin esfuerzo, redujo nuestro nivel de actividad física, dejó de costarnos esfuerzo conseguir nuestros alimentos.

En estas condiciones, el genotipo ahorrador, la insulinorresistencia y la leptinorresistencia, al someterse a unas condiciones muy alejadas del diseño para el que se desarrollaron, se convirtieron en promotoras de enfermedad y, en especial, acrecentaron nuestra tendencia a la obesidad.

Fuente: drgeorgeyr.blogspot.com

Imagen: commons.wikimedia.org

La cirugía de reconversión es compleja por definición y está sujeta a un riesgo de morbimortalidad significativamente superior que la cirugía primaria, lo cual debe reflejarse adecuadamente en el correspondiente consentimiento informado. Como señalan múltiples expertos, el paciente debería otorgar al cirujano un amplio margen de libertad a la hora de elegir la técnica de reconversión.

A grandes rasgos, este tipo de cirugía consiste en aumentar la restricción o la malabsorción según la técnica inicial y la causa concreta del fracaso. Asimismo, debe ser realizada por cirujanos expertos, particularmente si se lleva a cabo por laparoscopia.

En este sentido, en cirugía bariátrica primaria, la vía laparoscópica está sustituyendo progresivamente a la técnica abierta. Sin embargo, muy pocos cirujanos han aplicado este acceso a la cirugía de reconversión, probablemente porque combina dos dificultades y sus respectivas curvas de aprendizaje, representando un verdadero desafío.

La cirugía de reconversión por laparoscopia aumenta notablemente el tiempo quirúrgico, en el cual la liberación de adherencias puede consumir la mayor parte de la intervención.

Sin embargo, con experiencia, en ausencia de eventración y manteniendo un umbral de conversión bajo, el abordaje laparoscópico se considera seguro y efectivo y los pacientes pueden beneficiarse de las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, particularmente en cuando al dolor posoperatorio y la recuperación, en general, la menor afectación de la función pulmonar y, sobre todo, la supresión virtual de las complicaciones parietales.

Por otra parte, la cirugía de reconversión debida a pérdida de peso insuficiente o a complicaciones es cada vez más frecuente en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Al estar sujeta a una mayor morbimortalidad que la cirugía primaria, debe ser realizada por cirujanos experimentados, ya sea por vía abierta o laparoscópica.

Debe valorarse cuidadosamente su indicación, así como la técnica más adecuada, habitualmente mixta y, en muchos casos, con predominio malabsortivo. Asimismo, debe garantizarse un seguimiento continuado e, idealmente, un apoyo conductual.

Fuente: soyobeso.com

Imagen: defenselink.mil